Bernstein: La vacuna de ARNm contra el melanoma avanza en fase III y la oportunidad comercial inicial procede de los pacientes actuales tratados con PD-1

¿Por qué reciben atención los resultados de fase III?

El especialista entrevistado por Bernstein calificó los resultados de fase III en melanoma de la vacuna personalizada de ARNm intismeran como un avance transformador: en el pasado, los estudios de vacunas contra el cáncer a menudo mostraban respuestas inmunitarias, pero carecían de un beneficio clínico claro; esta vez se observaron beneficios clínicamente significativos en la supervivencia libre de recidiva y la supervivencia libre de metástasis a distancia.
El comparador fue pembrolizumab, que ya se utiliza en el tratamiento, y no la mera observación. El especialista concedió especial importancia a la supervivencia libre de metástasis a distancia, ya que estas metástasis amenazan directamente la supervivencia de los pacientes con melanoma.
Basándose en su experiencia clínica, el especialista considera que la diferencia absoluta en la supervivencia libre de metástasis a distancia podría ampliarse con un seguimiento más prolongado; los resultados finales de supervivencia global aún requieren datos más maduros.

La oportunidad más inmediata es añadir la vacuna para los pacientes que ya han elegido tratamiento adyuvante posoperatorio con PD-1, en lugar de ampliar considerablemente la población total que recibe tratamiento adyuvante. El especialista considera que la combinación podría mejorar la eficacia, pero el riesgo de toxicidad inmunomediada sigue existiendo porque todavía incluye pembrolizumab.
La disposición a recibir tratamiento varía según el riesgo de recidiva y el estadio. El especialista estima que aproximadamente el 50% de los pacientes en estadio IIB/IIC de su institución médica académica recibe tratamiento adyuvante, frente a aproximadamente el 30% en las instituciones médicas comunitarias de Estados Unidos; en el estadio IIIB y superiores, la proporción supera el 70%, mientras que solo una minoría de los pacientes en estadio IIIA recibe tratamiento. Son estimaciones basadas en su práctica personal.
La decisión es especialmente difícil para los pacientes de bajo riesgo: algunos pacientes en estadio II pueden curarse solo con cirugía, mientras que el tratamiento con PD-1 puede causar toxicidad inmunitaria grave. Factores como el grosor del tumor, la ulceración y la carga de enfermedad en los ganglios linfáticos también influyen en la decisión terapéutica.

El especialista prevé que la vacuna complemente principalmente el tratamiento adyuvante posoperatorio. En pacientes que ya presentan tumores visibles o lesiones ganglionares en el momento de la consulta puede considerarse la inmunoterapia neoadyuvante preoperatoria; los pacientes cuyo riesgo solo se manifiesta después de la cirugía y la estadificación del ganglio linfático centinela son la población principal para la vacuna posoperatoria.
El especialista estima que alrededor de una cuarta parte de los pacientes pertinentes en estadios tempranos pertenece al grupo candidato a tratamiento neoadyuvante. El uso futuro de la vacuna después de ese tratamiento requerirá resolver el momento de la toma de muestras, el efecto de la inmunoterapia previa sobre los neoantígenos y si el ciclo de fabricación puede ajustarse al calendario terapéutico.
Si se aprueba la vacuna, el especialista considera que podría aumentar la cuota de pembrolizumab en el tratamiento adyuvante con PD-1, ya que el régimen combinado se basa en ese fármaco.

La fabricación personalizada requiere obtener tejido patológico, enviarlo a un laboratorio central, completar el control de calidad y después fabricar una vacuna individual para cada paciente. El especialista considera que las instituciones académicas pueden hacerlo, pero ampliar su uso en la atención habitual también exige una trazabilidad fiable del tejido, información sobre el estado del control de calidad y plazos de fabricación previsibles.
Los hospitales comunitarios podrían adoptar la vacuna más lentamente que los centros académicos: los oncólogos comunitarios deben atender múltiples tipos de cáncer y también afrontan cargas de personal, facturación y administración; la cobertura del seguro médico y la aceptación de la vacuna por los pacientes también influirán en su adopción.
Otros tipos de cáncer aún necesitan su propia validación clínica. El melanoma presenta una respuesta especialmente destacada a la inmunoterapia, y el especialista considera que sus resultados y biomarcadores asociados no pueden utilizarse directamente para predecir la eficacia en otros tumores; la selección de neoantígenos, el diseño de la formulación y la vía de administración de las distintas plataformas de vacunas también pueden influir en los resultados.