Bernstein: Vacina de mRNA contra melanoma avança na fase III, com oportunidade comercial inicial entre pacientes já tratados com PD-1

Por que os resultados de fase III recebem atenção?

O especialista entrevistado pela Bernstein classificou os resultados de fase III em melanoma da vacina personalizada de mRNA intismeran como um avanço transformador: no passado, estudos de vacinas contra o câncer frequentemente observavam respostas imunes, mas não demonstravam benefício clínico claro; desta vez, foram demonstrados benefícios clinicamente significativos na sobrevida livre de recorrência e na sobrevida livre de metástase à distância.
O comparador foi o pembrolizumabe, já utilizado no tratamento, e não apenas a observação. O especialista atribuiu especial importância à sobrevida livre de metástase à distância, pois a metástase à distância ameaça diretamente a sobrevivência dos pacientes com melanoma.
Com base na experiência clínica, o especialista considera que a diferença absoluta na sobrevida livre de metástase à distância pode aumentar com um acompanhamento mais longo; os resultados finais de sobrevida global ainda dependem de dados mais maduros.

A oportunidade mais imediata é adicionar a vacina para pacientes que já escolheram a terapia adjuvante pós-operatória com PD-1, em vez de ampliar substancialmente a população total que recebe tratamento adjuvante. O especialista considera que o regime combinado pode melhorar a eficácia, mas o risco de toxicidade imunomediada permanece, pois ainda inclui pembrolizumabe.
A disposição para receber tratamento varia conforme o risco de recorrência e o estágio da doença. O especialista estima que cerca de 50% dos pacientes em estágio IIB/IIC de sua instituição médica acadêmica recebem terapia adjuvante, ante cerca de 30% nas instituições médicas comunitárias dos EUA; no estágio IIIB e acima, a proporção supera 70%, enquanto apenas uma minoria dos pacientes em estágio IIIA recebe tratamento. São estimativas baseadas na prática pessoal do especialista.
A decisão é particularmente difícil para pacientes de baixo risco: alguns pacientes em estágio II podem ser curados apenas com cirurgia, enquanto a terapia com PD-1 pode causar toxicidade imunológica grave. Fatores como espessura do tumor, ulceração e carga de doença nos linfonodos também influenciam a decisão de tratamento.

O especialista espera que a vacina complemente principalmente a terapia adjuvante pós-operatória. Pacientes com tumores visíveis ou lesões em linfonodos já presentes na consulta podem ser considerados para imunoterapia neoadjuvante pré-operatória; aqueles cujo risco só se torna evidente após a cirurgia e o estadiamento do linfonodo sentinela são o principal público para a vacina pós-operatória.
O especialista estima que cerca de um quarto dos pacientes relevantes em estágio inicial pertence ao grupo de tratamento neoadjuvante. O uso futuro da vacina após a terapia neoadjuvante exigirá soluções para o momento da coleta de tecido, o efeito da imunoterapia anterior sobre os neoantígenos e a compatibilidade do ciclo de fabricação com o cronograma de tratamento.
Se a vacina for aprovada, o especialista considera que ela poderá aumentar a participação do pembrolizumabe na terapia adjuvante com PD-1, pois o regime combinado se baseia nesse medicamento.

A fabricação personalizada exige obter tecido patológico, enviá-lo a um laboratório central, concluir o controle de qualidade e, depois, fabricar uma vacina individualmente para o paciente. O especialista considera que instituições acadêmicas conseguem executar o processo, mas ampliar o uso na assistência de rotina também exige rastreamento confiável do tecido, informações sobre o status do controle de qualidade e prazos de fabricação previsíveis.
Hospitais comunitários podem adotar a vacina mais lentamente do que centros acadêmicos: oncologistas comunitários precisam atender diversos tipos de câncer e também enfrentam encargos relacionados a pessoal, faturamento e administração; a cobertura por planos de saúde e a aceitação da vacina pelos pacientes também afetarão sua adoção.
Outros tipos de câncer ainda precisam de validação clínica própria. O melanoma apresenta resposta particularmente expressiva à imunoterapia, e o especialista considera que seus resultados e biomarcadores associados não podem ser usados diretamente para prever a eficácia em outros tumores; a seleção de neoantígenos, o desenho da formulação e a forma de administração das diferentes plataformas de vacinas também podem influenciar os resultados.