Почему результатам фазы III уделяют внимание?

  • Эксперт, опрошенный Bernstein, назвал результаты фазы III персонализированной мРНК-вакцины intismeran при меланоме преобразующим достижением: прежде в исследованиях противораковых вакцин часто наблюдался иммунный ответ, но явной клинической пользы не было; на этот раз была показана клинически значимая польза в отношении выживаемости без рецидива и выживаемости без отдалённых метастазов.
  • Препаратом сравнения был пембролизумаб, который уже применяется в лечении, а не простое наблюдение. Эксперт особенно выделил выживаемость без отдалённых метастазов, поскольку отдалённое метастазирование напрямую угрожает жизни пациентов с меланомой.
  • На основании клинического опыта эксперт считает, что при более длительном наблюдении абсолютная разница в выживаемости без отдалённых метастазов может увеличиться; для окончательных результатов по общей выживаемости по-прежнему необходимы более зрелые данные.

Какие пациенты с наибольшей вероятностью будут получать вакцину?

  • Самая непосредственная возможность — добавить вакцину для пациентов, уже выбравших послеоперационную адъювантную терапию PD-1, а не существенно расширять общую популяцию получающих адъювантное лечение. По мнению эксперта, комбинированная схема может повысить эффективность, но риск иммуноопосредованной токсичности сохраняется, поскольку она по-прежнему включает пембролизумаб.
  • Готовность получать лечение зависит от риска рецидива и стадии заболевания. По оценке эксперта, в его академическом медицинском учреждении адъювантную терапию получают около 50% пациентов со стадией IIB/IIC, а в общественных медицинских учреждениях США — около 30%; при стадии IIIB и выше этот показатель превышает 70%, тогда как среди пациентов со стадией IIIA лечение получает лишь меньшинство. Это оценки, основанные на личной практике.
  • Для пациентов с низким риском выбор особенно сложен: некоторые пациенты со стадией II могут быть излечены одной лишь операцией, тогда как терапия PD-1 может вызвать тяжёлую иммунную токсичность. На решение о лечении также влияют толщина опухоли, изъязвление и объём поражения лимфатических узлов.

Изменит ли вакцина существующие подходы к лечению?

  • Эксперт ожидает, что вакцина будет главным образом дополнять послеоперационную адъювантную терапию. Пациентам, у которых при обращении уже видны опухоли или поражения лимфатических узлов, можно рассмотреть предоперационную неоадъювантную иммунотерапию; основную группу для послеоперационной вакцинации составляют пациенты, чей риск выявляется только после операции и определения стадии с оценкой сторожевого лимфатического узла.
  • По оценке эксперта, около четверти соответствующих пациентов с ранней стадией относятся к группе неоадъювантного лечения. Для применения вакцины после неоадъювантной терапии в будущем необходимо решить вопросы времени забора ткани, влияния предшествующей иммунотерапии на неоантигены и совместимости производственного цикла с графиком лечения.
  • Если вакцина будет одобрена, эксперт считает, что она может повысить долю пембролизумаба в адъювантной терапии PD-1, поскольку комбинированная схема основана на этом препарате.

Что ещё ограничивает переход от клинических результатов к широкому применению?

  • Персонализированное производство требует получения образца патологической ткани, отправки его в центральную лабораторию, проведения контроля качества и последующего изготовления вакцины индивидуально для пациента. Эксперт считает, что академические учреждения способны это сделать, но для расширения применения в обычной медицинской практике также необходимы надёжное отслеживание ткани, информация о статусе контроля качества и предсказуемые сроки производства.
  • Общественные больницы могут внедрять вакцину медленнее академических центров: онкологам в таких больницах приходится заниматься разными видами рака, а также решать кадровые, платёжные и административные вопросы; страховое возмещение и готовность пациентов принимать вакцину тоже повлияют на её распространение.
  • Для других видов рака по-прежнему необходимо отдельное клиническое подтверждение. Меланома отличается особенно выраженным ответом на иммунотерапию, и эксперт считает, что её результаты и связанные биомаркеры нельзя напрямую использовать для прогнозирования эффективности при других опухолях; выбор неоантигенов, состав препарата и способ введения в разных вакцинных платформах также могут влиять на результаты.